SKENARIO
Seorang wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf
dengan keluhan nyeri dan kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan
kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan makin lama makin berat.
Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada
malam hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.
Key word
11. wanita
pekerja 38 tahun
22. nyeri dan
kram
33. kelemahan
pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan
44. kronik
progresif
55. terjadi malam
hari
66. tidak ada
riwayat trauma dan infeksi
Klarifikasi Kata Sulit
11. Kram
22. Trauma
(medis)
33. Infeksi
44. Saraf
Pertanyaan
11. Jelaskan
topografi innervasi ekstremitas atas!
22. Jelaskan
mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan!
33. Bagaimana
mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?
44. Apa
defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit dgn jenis
kelamin, umur dan pekerjaan)
55. Pemeriksaan
apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
66. Apa Diagnosis
yang ditegakkan
77. Jelaskan
gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!
88. Jelaskan
patomekanisme penyakit pada skenario!
99. Jelaskan
penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat mengakibatkan terjadinya
CTS pada skenario!
Jawaban
Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario
Nervus Medianus
a. Innervasi
dari saraf medianus dibentuk oleh radix superior [ radix lateralis ] dari
fasciculus lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus
medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh
serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C 5 –
Thoracal 1. Sepanjang brachium
n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula berada di
sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira
pada pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di
sebelah medial arteria brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi
percabangan. Memasuki daerah antebrachium n.medianus berada di antara kedua
caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh
karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor
digitorum sublimis. Memberikan rami musculares untuk :
Ø m.pronator teres
Ø m.palmaris longus
Ø m.flexor carpi
radialis
Ø m.flexor digitorum
superficialis.
Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium,
dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral
membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis
m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada
m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi
fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi
menjadi ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit
manus dan megadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan
ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anastomose
dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah pergelangan tangan
nervus medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris longus, berjalan di
antara tendo m.flexor digitorum superficialis [di sebelah medial] dan tendo
m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral], kemudian berjalan di dalam
canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum.
Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan
memberi “The carpal Tunnel Syndrome”. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal
ligamentum carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis
yang berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis
brevis, m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis. N. medianus berakhir
dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes (= nervi digitales
volares communes), masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitales
palmares proprii .
Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga
membentuk nervi digitales palmares proprii, yang masing-masing berjalan menuju
kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis
palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi
lateral jari III [masing-masing disebut nervus digitalis palmaris proprius].
Nervus digitalis palmaris communis III memberi dua cabang nervi digitales
palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV.
Innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral.
Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga m.lumbricalis I, II dan III.
Nervus Radialis
Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus
brakhialis. Mulai pada tepi bawah muskulus pektorialis minor sbg lanjutan dari
trunkus posterior pleksus brakhialis. Berasal dari radiks spinalis servikalis V
sampai VIII. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral
(musculospiral groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama
cabang profunda dari arteri brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis
lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan
landasan tulang humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada
bagian depan bawah lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini
membagi diri dalam 2 cabang terminal yaitu:
a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)
b. cabang kutaneus superfisialis
Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal
lengan bawah, tetapi dapat bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah
epikondilus lateralis. N. interosseus posterior menembus muskulus supinator
untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik
Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas
pergelangan tangan. Turun sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir
dengan memberi persarafan sensorik kekulit dorsum tangan, ibu jari, telunjuk
danjari tengah (Dyck 1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada
lengan atas, memberi persarafan motorik untuk:
a. m.triseps dan
m.ankoneus; ekstensor lengan bawah
(2002 digitized by
USU digital library 2)
b. m.brakhioradialis;
fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi
c. m.ekstensor karpi
radialis longus dan brevis; ekstensor radial tangan
Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi
persarafan motorik untuk:
a. m. supinator; supinator lengan bawah
b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk,
jari tengah, jari manis dan kelingking
c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan
tangan
d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan
e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan
ekstensor radial tangan
f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu
jari dan ekstensor radial tangan
g. m.ekstensor indicis; ekstensor telujnuk dan tangan
Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi
sensi siku, pergelangan tangan dan jari (Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang
sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan atas,
lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari
manis, tetapi karena ada anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka
distribusi sensoriknys ini sulit ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada
daerah dorsum ibu jari dan telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).
2. Mekanisme Nyeri
Dan Kelemahan Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi
Mekanisme nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh
stimulus noxious sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri
kejadian elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu :
transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulus
nociceptor oleh stimulus noxious pada jaringan, yang kemudian akan
mengakibatkan stimulasi nosiseptor dimana disini stimulus noxious tersebut akan
dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi
reseptor. Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron
susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi
adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke konus dorsalis medula
spinalis, pada konu dorsalis ini neuron aferen primer bersinap dengan neuron
susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di
medula spinalis menuju batang otak dan talamus. Selanjutnya terjadi hubungan
timbal balik antara talamus dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang
mengurusi respons persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tetapi
rangsangan nosiseptiptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya
persepsi nyeri bisa terjadi tanpa stimulasi nosiseptifptif. Terdapat proses
medulasi sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi
sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medula spinalis. Proses
terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri di relai menuju ke otak dan
menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan.
Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya
jebakan atau jepitan pada saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka
timbul gejala neurologist seperti nyeri dan parestesia. Perasaan nyeri tergantung
pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri
afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis
dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan
sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan
dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam
pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu.
Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek
nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf
dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan
traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau
pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri
yang tersebar di seluruh tubuh Reseptor nyeri ini menyampaikan pesan sebagai
impuls listrik di sepanjang saraf yang menuju ke medula spinalis dan kemudian
diteruskan ke otak.
Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini
menyebabkan terjadinya respon refleks; jika hal ini terjadi, maka sinyal segera
dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan menyebabkan
terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada
setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan
lokasi dari cedera yang terjadi. Otak tidak dapat menentukan sumber yang tepat
dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan cenderung dirasakan di
daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak
secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah
lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah
di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke medula spinalis dan
otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah
berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang
dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan
tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri
neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap
nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal
yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh manusia,
serabut-serabut afferentnya terdiri dari:
§ A delta fibres,
yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.
§ C fibres, serabut
saraf tanpa myelin.
Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical
stimuli). Pada tubuh kita terdapat “algesic chemical” substance seperti:
Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain. Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas
dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan
mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai
“neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical
stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit hypertonus otot dapat menyebabkan rasa
sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah “postural system”.
Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord,
menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif
stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ,
bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita,
misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme.
kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di
dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi,
makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini akan
meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious circle”, kondisi
ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari
kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak
adekuat sebagai akibat dari disregulasi. Secara singkat, mekanisme nyeri pada
kasus yakni terlalu banyak gerakan, inflamasi, udem, mengakibatkan penekanan
pada nervus medianus, penyempitan ligamentum carpalis transversum
Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon
yang akan menekan nervus medianus dan hal ini akan berdampak juga pada
ligamentum carpalis transversum yang mengakibatkan menurunnya kecepatan
konduksi sensoris nervus medianus
Secara singkat
Noxious jaringan -> nocireceptor -> potensial aksi
-> neuron sistem saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri -> konduksi
impuls dari neuron aferen primer ke korna dorsalis medulla spinalis ->
neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat -> dari jaringan,
neuron naik ke medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus -> hubungan
timbal balik neuron di otak -> modulasi sinyal -> persepsi pesan nyeri di
otak -> rasa tidak enak.
3. Mekanisme Kram
Kram merupakan
kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang terjadi secara
mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivits
matorneuron aksi potensial, otot meningkat, spasma otot, penuruna ATP,
penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi.
Nyeri
1. terlalu banyak
pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada N.medianus,
penyempiatan ligamentum carpalis transversum.
2. terlalu banyak
pergerakan memicu pembebasan tendon, mengaklibatkan penekanan pada N.medianus,
lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum menurunya kecepatan kontaksi
sensoris N.medianus.
penyebab kram terjadi pada malam hari :
umumnya STK terjadi
secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor retinakulum yang menyebabkan
tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan
peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler
lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan
mengkibatkan kebocoran protein sehinggan terjadi edema epinevral. Hipotesa ini
menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/
pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan/diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah apabila kondisi
ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut
saraf, lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I dan digantikan oleh jaringan
ikat yang mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara menyeluruh.
4. Diferensial Diagnosis
Berdasarkan kata
kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa diferensial diagnosis
yaitu :
· CTS (Carpal
TunneL Sindrome) (catol, amri)
· PTS
(Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)
· Sindrom
Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)
· Simdrom
Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)
A. Carpal Tunnel Sindrome
Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala bertambah
hebat pada malam hari. Biasanya pada wanita pekerja. Sering terkena pada nervus
medianus. Nervus medianus menginervasi jempol dan jari telunjuk sehingga
terjadi nyeri pada kedua jari itu.
Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus
medianus di dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah
fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari
pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan
sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang
karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan
atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan
palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia
tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan
tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
Etiologi
Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma.
Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui, misalnya pada penderita dengan
usia lanjut. Terjadi karena penekanan saraf sensorik di terowongan pergelangan
tangan (karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah masuk telapak. tangan
antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah kanalis
karpal (carpal tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya
menekan saraf nervus medianus. Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat
komplikasi kehamilan, obesitas, rematik.
Epidemiologi
STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai
1.5-11. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan
karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul
pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada
pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga
bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan
tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian
besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan
penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi
penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat.
Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti
oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan
mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini
menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada
malam/pagi hari akan berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila
kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak
serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan
ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh .
Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler
sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi
vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu.
Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus
medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang
mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya
penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian kasus
etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa
penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan
dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk
STK.
Pada kasus yang lain etiologinya adalah :
1. Herediter:
neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN ( hereditary motor and sensory
neuropathies) tipe III.
2. Trauma:
dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan
tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.
Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang
berulang-ulang.
3. Infeksi:
tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
4. Metabolik:
amiloidosis, gout.
5. Endokrin :
akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi,
kehamilan.
6. Neoplasma:
kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
7. Penyakit
kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma,
lupus eritematosus sistemik.
8. Degeneratif:
osteoartritis.
9. Iatrogenik :
punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,
komplikasi dari terapi anti koagulan.
Gejala
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja
.Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya
berupa parestesia kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran
listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun
kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya
lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga
dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita
dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat
atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi
yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak
mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah
berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap.
Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher,
sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan.
Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan
pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah
penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah
yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.
A. Pronator Teres
Sindrome
Defenisi
Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan
saraf medianus yang terjadi pada cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala
pronator teres di daerah sendi siku.
Gambaran Klinis
Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada posisi
supinasi secara terus menerus, gejala nyeri pada lengan bawah proksimal dan
anesthesia pada daerah lengan bawah, ibu jari
dan jari kelingking yang dipersarafi oleh cabang nervus medianus
Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor pollisis
brevis dan kadang-kadang mengenai fleksor digitorum profundus dan otot-otot
muskulus opponent pollicis
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan dapat ditemukan:
a.
Nyeri pada otot pronator teres
b.
Tinel Test positif
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan
pemeriksaan fisis
Pengobatan
1. Konservatif
· Pemberian
obat-obatan misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang
· Pemakaian
bidai
· Injeksi
local hidrokortison
2. Operatif
Tindakan Operatif yang dilakkan berupa dekompresi atau
pembebasan sarf diantara dua kepala dari pronator teres disertai dengan
neurolisis pada nervus menianus. Semua pendarahan kecil harus diligasi agar
tidak terjadi fibrosis dikemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan pebedahan tindakan operasi
dapat dilakukan dengan atroskpi untuk membebaskan semua jepitan.
A. Saturday
Night Palsy(5)
Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang
mengenai pundak dan tangan saat malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain,
jari-jari sulit digerakkan, kesemutan di ujung jari atau di balik kuku.
Biasanya pada ibu jari dan telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan
tangan masih bisa untuk meninju. Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit
bisa pulih lagi. Kalau sudah sampai hilang rasa dalam waktu berjam-jam,
segeralah periksa ke dokter ahli saraf.
B. Sindrom
Kanalis Radial (5,8)
Terjadi karena saraf radial yang masuk ke terowongan di
antara otot lengan bawah tertekan otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan
bawah yang terlalu kuat, misalnya untuk mengayun sesuatu. Para petenis sering
mengalami hal ini.
Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di
bawah siku. Kadang nyeri terasa juga di pergelangan tangan. Gejala kesemutan
atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan besar tidak bisa
dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.
Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis
terjebak pada saat melalui tunnel (terowongan) di dekat siku. Gejala dari
sindrom tunnel radialis sangat mirip dengan gejala pada tennis elbow (lateral
epicondilitis). Dan sangat minim tes bantuan yang dapat mendiagnosis pasti
untuk sindrom tunnel radialis.
Nervus radialis mulai berjalan pada samping leher, dimana
saraf meninggalkan tulang belakang. Saraf pusat keluar melalui saluran kecil
diantara vertebra. Saluran itu disebut neural foramina. Saraf tersebut kemudian
bercabang menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan. Salah satu saraf tersebut
adalah nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan bawah.
Etiologi
Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis.
Terdapat beberapa tempat sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan
nyeri pada saraf. Jika tunnel berukuran sangat kecil, itu dapat mengakibatkan
terjebaknya saraf dan enimbulkan nyeri.
Gejala Klinis
· Nyeri pada
bagian luar siku
· Mirip dengan
gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan oleh sindrom
tunnel radial yang bermula di dekat lateral epikondilus.
· Nyeri
semakin parah jika membendung pergelangan tangan.
Diagnosis
Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial.
Banyak kasus yang mirip dengan tennis elbow. Tes tidak selalu membantu
membedakan antara dua keadaan tersebut. Dokter harus melakukan anamnesis dan
menanyakan riwayat kesehatan yang menyangkut perasaan nyeri, aktivitas, dan
sakit pada bagian siku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari
pusat nyeri. Nyeri yang timbul terkadng disertai dengan suhu yang hangat dan
menjalar. Pusat nyeri dapat menjelaskan apakah penderita mengalami sindrom
tunnel radial atau tennis elbow.
5. Gambaran
klinis dan penyebabnya
Gejala : kramp-kramp, nyeri, baal,
parestesia
(kesemutan) pada
permukaan flexor
jari-jari.
ž Kramp-kramp pd ibu
jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat
ž Nyeri : tumpul,
intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke proximal (siku, bahu)
à mirip nyeri akibat HNP/PDI.
ž Nyeri dibangkitkan
oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci pakaian,
mengepel, mencabut rumput, menyapu).
ž Nyeri terutama
malam hari, membangunkan tidur
ž Nyeri berkurang
dengan mengibas-ngibaskan tangan.
2. Pemeriksaan
yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
1. Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan
perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa
pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK
adalah :
a. Flick's sign.
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.
Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus
diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
b. Phalen's test.
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik
timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis
berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.
c. Torniquet
test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku
dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul
gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
d. Tinel's sign.
Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah
distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal
dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
6. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
a. Pemeriksaan
EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak
dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus
STK.
b. Kecepatan
Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS
akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan
adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik
lebih sensitif dari masa laten motorik.
3. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan
tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau
artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain
pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama
yang akan dioperasi.
4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi STK belum jelas,
misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif,
dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon
tiroid ataupun darah lengkap.
Terapi
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus
diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK.
Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
Terapi langsung terhadap STK
a. Terapi konservatif.
1. Istirahatkan
pergelangan tangan.
2. Obat anti
inflamasi non steroid.
3. Pemasangan
bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus
atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. lnjeksi
steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg
diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25
pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial
tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi
setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil
terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5. Kontrol
cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
6. Vitamin B6
(piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah
defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300
mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa
pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila
diberikan dalam dosis besar
7. Fisioterapi.
Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
b. Terapi operatif.
Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus
medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang
tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau hila terjadi gangguan
sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral
biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat
sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan
operasi mutlak dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi
otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya
sensibilitas yang persisten.
Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka
dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara
endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini
dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi
tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada
safar Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun
tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka
2. Terapi
terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada
keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus
dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya STK atau
mencegah kekambuhannya antara lain:
§ Usahakan agar
pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
§ Perbaiki cara
memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari
untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
§ Batasi gerakan
tangan yang repetitif.
§ Istirahatkan tangan
secara periodik.
§ Kurangi kecepatan
dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
§ Latih otot-otot
tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.
7 7. Diagnosis pada
scenario!
Carpal Tunnel Sindrome
Definisi
Sindrome ini
merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal
pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan
karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan
ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon
dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi
terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor
retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat
dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang
mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling
rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
2 8. Gambara klinis pada carpa tunnel syndrome!
Tanda dan gejala :
a. Gangguan Sensorik :
- Ada parestesia
- Jari terasa terkena aliran listrik
- Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari
manis, kelingking jarang terlibat
b. Gangguan Motorik :
-
Penderita mengeluh pada jari-jari
mengakibatkan kurang terampil
- Kelemahan
pada tangan
- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan kasar yang banyak
menggunakan otot flexor tangan (mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput,
menyapu).
39. Patogenesis
penyakit CTS
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian
besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan
penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi
penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat.
Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti
oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan
mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini
menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada
malam/pagi hari akan berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila
kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak
serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan
ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh .
Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler
sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi
vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu.
Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
110. Penatalaksanaan dan pencegahan penyakit CTS!
a. Causal tidak dapat diidentifikasi
b.Gejala ringan atau dini :
- membaik dengan istirahat
c. Gejala menetap :
- Suntik infiltrasi korticosteroid + anastetik, 3-5 kali
interval 1 mg + NSAID
d. Operasi
a.
Non-farmako :
- Istirahat
- Hipoterapi
b. Farmako :
- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi
vitamin B6 dan B2.
c. Operasi
11. Pencegahannya
berupa :
1. Istirahat
secara teratur
2. Jangan
menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas atau lebih dibawah dari siku
tangan
3. Duduklah
dengan tegak
4. Jagalah agar
tangan selalu hangat
5. Posisi tangan
diatas keyboard harus membentuk 90o
Kesimpulan
Nervus medianus, ketika melaui
terowongan carpal (Carpal Tunnel) dipergelangan tangan. Manifestasi dari
sindroma ini adalah nyeri & kesemutan.Umumnya keluhan timbul
berangsur-angsur, tetapi yang lebih spesifik. yaitu rasa nyeri di tangan yang
biasanya timbul di malam hari atau pagi hari, rasa tebal-tebal dan kesemutan
biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah jari ke 4, kadangkadang rasa nyeri
dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya terbatas distal di
pergelangan tangan saja, jari-jari tangan & pergelangan bengkak dan kaku
terutama pagi hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu, gerakan
jari-jari kurang terampil dalam menyulam / memungut benda kecil dan keluhan
otot telapak tangan mengecil & makin lama makin ciut. Permasalahn yang
timbul akibat carpal tunnel syndrome antara lain permasalahan kapasitas fisik
berupa keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor,
radial deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci,
menyiapkan minuman (memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda /
barang dengan erat.
Referensi
Sylvia A.price.”patofisiologi konsep klinis penyakit” .edisi
6
Priguna Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar
Atlas sobotta ”ekstremitas atas”.
Mahar mardjono, DR.
Neurologi klinik dasar
Ganong, W.F., 2005. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi
22”, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Ramelan . dr. “Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi
carpal Tunnel syndrom dengan modalitas ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar